강의전체목록
  • 10. Tubulointerstitial diseases
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김용진, 경북대학교 의과대학 병리학교실
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한만훈, 경북대학교 의과대학 병리학교실
  • 급성세뇨관손상/괴사(acute tubular injury/necrosis)
급성세뇨관손상(acute tubular injury, ATI)은 형태적으로 세뇨관 상피세포의 괴사를 보이면서 임상적으로는 급성신부전의 형태를 보인다. 원인에 따라 허혈성 급성세뇨관 손상(ischemic ATI) 및 신장독성 급성세뇨관 손상(nephrotoxic ATI)으로 나누어 진다. 허혈은 다양한 질환에 의한 순환 혈류 감소로 인해 발생할 수 있고, 그외 혈관염, 악성 고혈압과 같은 질환에 의해서도 발생할 수 있다. 신장독성 인자는 내인성(monoclonal light chain, myoglobin 등) 혹은 외인성 인자(drugs, heavy metal 등)로 나눌 수 있고 이들은 세뇨관에 직접적인 손상을 유발한다.

병리소견

급성세뇨관손상의 특징적인 소견은 네프론을 따라 다발성으로 발생하는 세뇨관 상피세포의 괴사이다. 괴사된 상피세포의 높이는 낮아지면서 편평한 모양을 보이며 솔가장자리(brush border) 소실, 세포내 공포와 같은 변성을 보인다. 괴사된 세포는 기저막으로부터 탈락되어 세뇨관 내강으로 흔히 떨어져 나간다. 괴사된 세뇨관의 기저막은 파열될 수 있으며 세뇨관의 내강은 원주(cast)에 의해 폐색을 보일 수 있다. 호산성 유리질 원주, 색소성 과립성 원주가 흔하게 보이며, 이들은 주로 탐-홀스팔 단백질과 다른 혈장단백의 결합으로 이루어져 있다. 이후 괴사로부터 회복되면서 세뇨관 상피세포의 재생이 이루어지면 상피세포의 핵은 과염색증을 보이며, 정상적인 세뇨관 상피세포에서는 잘 관찰되지 않는 핵분열을 관찰할 수 있다. 그런데, 급성세뇨관 손상은 형태학적으로 심한 정도와 임상적으로 심한 정도가 잘 맞지 않는 경우가 흔하기 때문에 임상소견을 확인하는 것이 필요하다.
허혈성 급성세뇨관 손상에서는 신장독성 급성세뇨관 손상과는 달리 경한 형태적 변화를 보이며, 근위세뇨관의 직선부와 헨레고리의 상행각이 부분적으로 침범되는 양상을 보인다. 이에 반해 신장독성 급성세뇨관 손상에서는 근위세뇨관을 따라 더 심한 형태적 변화를 보인다.
  • 세뇨관사이질 신장염(tubulointerstitial nephritis)
사이질 신염(interstitial nephritis)은 염증이 주로 사이질 및 세뇨관을 침범하며 부종, 섬유화, 세뇨관 위축을 동반한 상태이다. 사이질 신염은 대부분 다양한 세뇨관 손상을 동반하기 때문에 세뇨관사이질 신장염(tubulointerstitial nephritis)이란 용어가 더 흔히 쓰인다. 세뇨관사이질 신장염은 주로 질소혈증(azotemia)의 임상소견을 보인다. 감염, 약제 및 독성인자, 대사질환, 종양, 면역반응, 혈관질환과 같은 다양한 원인이 알려져 있으며 급성 세뇨관사이질 신장염과 만성 세뇨관사이질 신장염으로 구분할 수 있다.

급성 세뇨관사이질 신장염

급성 세뇨관사이질 신장염은 임상적으로 빠른 발병을 보인다.
병리소견: 광학현미경 소견은 비특이적인 소견을 보여 병리소견만으로 명확한 원인을 판단하기는 어렵다. 사이질 부종, 사이질 및 세뇨관의 염증세포 침윤, 세뇨관 손상을 보인다. 급성에서 주로 관찰되는 염증세포는 중성구이나 림프구나 큰포식세포와 같은 단핵구도 종종 관찰된다. 대부분의 사구체는 보존되며, 혈관변화는 거의 관찰되지 않는다. 면역형광염색은 세뇨관사이질 신장염의 원인을 판단하는데 도움을 줄 수 있다. 면역글로불린 및 보체가 세뇨관기저막을 따라 선상 침착을 보이면 항체가 직접적으로 세뇨관기저막에 결합 혹은 교차반응을 한다는 것을 나타내며, 과립상 침착을 보이면 면역복합체와 관련이 있다. 위축된 세뇨관기저막을 따라 C3의 선상 침착이 흔히 관찰될 수 있으나 이는 비특이적인 소견으로 해석에 유의하여야 한다.

만성 세뇨관사이질 신장염

만성 세뇨관사이질 신장염은 약제 등 다양한 원인으로 발생되지만 일차성 사구체 질환이 만성적으로 진행되는 경우 항상 동반되는 소견이기도 하다.
병리소견: 광학현미경에서 사이질 섬유화, 세뇨관위축이 특징적인 소견이다. 다양한 염증세포의 침윤이 관찰되는데, 주로 림프구, 큰포식세포, 형질세포가 관찰된다. 급성 세뇨관사이질 신장염과는 달리 사구체의 허탈, 주름진 토리, 보우만 낭의 비후, 사구체 경화와 같은 사구체의 변화가 종종 관찰된다. 면역형광염색에서는 급성 세뇨관 사이질 신장염과 같은 소견을 보인다.

약제에 의한 세뇨관사이질 신장염

급성신장손상의 흔한 원인이다. 대부분 약제에 노출 된 후 2일에서 40일 이내에 발생한다. 증상은 고열, 호산구증가증, 발진과 같은 소견을 보이며 일부에선 혈뇨, 단백뇨, 혈중 크레아티닌 상승과 같은 신장 증상을 보인다.
병리소견: 부종 및 단핵구(림프구, 큰포식세포)의 침윤이 심하게 관찰되며, 호산구의 침윤이 보일 수 있다. 호산구는 약제에 의한 세뇨관사이질 신장염에 잘 관찰되는 경향은 있으나 특이적인 소견은 아니다. 약제에 따라 육아종이 보일 수 있는데, 전형적인 비건락육아종의 양상을 보인다. 백혈구(특히 림프구)가 세뇨관에 침범하는 세뇨관염이 흔하며, 세뇨관 괴사 및 재생이 다양하게 관찰된다. 사구체는 비교적 보존되는 양상을 보인다.
  • 신우신염(pyelonephritis)
신우신염은 가장 흔한 신장질환 중의 하나이며 세뇨관, 사이질, 신우를 침범하는 염증이다. 급성 신우신염과 만성 신우신염으로 분류할 수 있다. 급성에서는 세균감염이 주요 원인이며 요로감염과 관련이 있다. 만성에서도 세균 감염이 중요한 원인인자이나 방광요관 역류, 폐쇄가 중요 기전이다. 원인 세균의 대부분은 장내에 정상적으로 존재하는 그람음성세균이며 대장균이 가장 흔하다. 장기이식을 받은 면역결핍 상태에서는 폴리오마바이러스, 거대세포바이러스와 같은 바이러스가 신장 감염을 일으킬 수 있다. 신장 감염은 혈행 감염 혹은 하부요로를 통한 상행 감염으로 이루어지는데, 상행 감염이 주된 기전이다. 혈행 감염은 패혈증이나 감염성 심내막증과 같은 국소적인 감염 세균이 파종되면서 이루어진다.

병리소견

급성신우신염의 주요 병리소견은 사이질의 화농성 염증 반점, 세뇨관 내의 중성구 침윤, 세뇨관 괴사이다. 초기에는 중성구가 세뇨관에 국한되어 있으나 세뇨관을 따라 감염이 진행되어 사이질로 퍼지게 되고 농양을 형성한다. 사구체가 비교적 잘 보존되는 특징을 보이나 감염이 진행되어 심해지면 사구체 또한 파괴된다. 주요 합병증으로는 유두상 괴사, 화농신장, 신장주위 농양이다. 이후 감염이 치유되면서 흉터가 생기는데, 흉터는 세뇨관 위축, 사이질 섬유화, 림프구 침윤의 소견을 보인다.
만성신우신염은 육안적으로 비대칭의 불규칙한 흉터, 확장되고 무뎌진 신배(calyx), 편평해진 유두와 같은 특징적인 소견을 보인다. 세뇨관은 확장되며 세뇨관 상피는 편평해지고 세뇨관 강내는 원주로 채워져 흡사 갑상선의 여포와 같은 모양을 보인다(thyroidization). 사이질에서는 염증과 섬유화가 다양한 정도로 관찰되며, 흉터 부위의 혈관에서는 내막경화증이 관찰된다.
    • - 참고문헌
      1. Kumar, Vinay, et al. Robbins and Cotran pathologic basis of disease, 9th ed. 2014. 927-938
      2. Jennette, J. Charles, et al. Heptinstall's Pathology of the Kidney, 7th ed. 2014. 1039-1222
      3. 대한병리학회. 병리학, 고문사. 제8판, 2017, 743-751
    • VIRTUAL SLIDE
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