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  • 4. IgA nephropathy
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김연희, 순천향대학교 서울병원 병리과
  • 도입
혈뇨를 주로 보이며 IgA 침착을 보이는 일차사구체 신염인 IgA nephropathy (IgAN)와 전신질환인 Henoch-Schönlein purpura nephritis (HSPN)에 대해 기술하겠다.
  • IgA nephropathy
IgAN은 1968년에 프랑스 병리학자인 Berger와 Hingalis에 의해 처음 보고되었으며 세계에서 가장 흔한 일차성사구체 질환중의 하나이다. 모든 나이와 인종에서 발병 가능하며 특히 동남아시아에서 호발 하는 것으로 알려져 있다. IgAN은 모든 연령, 성별에서 발병가능하나 십대와 20대가 가장 많고 반 수 이하는 무증상이며 소수에서는 지속적 혹은 간헐적 혈뇨와 단백뇨를 동반한다. 임상양상은 다양하나 호흡기 질환 또는 위장관, 비뇨기질환 후 발생하는 육안적 혈뇨가 가장 흔한 증상이다.
IgA의 메산지움 침착이 특징이다. 광학현미경으로 IgAN을 의심할 수는 있으나 확진을 위해서는 면역형광현미경검사에서 IgA가 주로 mesangium에 dominant 또는 codominant하게 침착했음을 확인하는 것이 필수적이다. (Codominant라는 말은 IgA 이외에 다른 immunoglobulin이나 complement가 1:1까지도 침착할 수 있다는 의미이다. 그러나 IgA보다 더 강한 강도로 침착하는 항목이 있어서는 안 된다)
IgAN의 경과는 매우 다양하며, 일반적으로 발병한 지 약 20년이 경과하면 1/3에서 만성신부전으로 진행한다. 신 이식 후 15%의 환자에서 재발하며, 일차 IgAN과 동일한 경과를 보인다.
  • 발병기전
IgA는 점막에서 주로 분비되는 면역글로불린으로, 혈장에서는 저농도의 단량체형이고 중합체는 간에서 분해 대사되는데 IgAN 환자의 혈장에는 IgA중합체가 증가한다. IgA 분자는 IgA1과 IgA2로 구성되며, 이중 IgA1이 IgAN과 관련된다. IgAN 환자에서는 유전적 또는 후천적으로 galactosylation에 결함이 있는 비정상적 형태의 IgA1중합체가 생성되고 이에 대한 immune complex가 형성된 후 주로 mesangium에 침착되어 면역반응을 일으킨다. Mesangial cell proliferation, matrix 증가, 다양한 cytokine 및 growth factor가 분비된다. Immune complex 내에서 IgA (비정상 IgA1)가 antigen의 역할을 하고 있다는 사실을 이해하면 “dominant 또는 codominant IgA 침착”이라는 진단기준이 왜 성립하는지 알 수 있을 것이다.
  • 병리소견

LM

사구체의 변화는 매우 다양하다. 가장 흔하게는 mesangial hypercellularity와 matrix expansion이 관찰되며 이는 PAS 염색에서 잘 관찰할 수 있고 mesangial area에 4개 이상의 mesangial cell nuclei가 관찰되는 것을 뜻한다. 또한 focal, segmental한 사구체의 염증 및 사구체 경화를 동반할 수 있다. 드물게 necrotizing GN이나 crescentic GN도 나타날 수 있다.

IF

IgA가 가장 dominant하거나 IgG, IgM, C3등과 codominant하게 주로 mesangium에 침착하는 것이 특징이다. 상당 수 증례에서 lambda light chain이 kappa light chain보다 더 강하게 침착하는 소견을 보이는데 진단적 가치까지는 아니지만 IgAN의 가능성을 시사하는 보조적 소견으로 사용할 수 있다. C1q의 침착은 드물다.

EM

Mesangium에 고밀도 전자물질의 침착이 관찰되며 GBM은 얇아질 수 있다. Foot process가 광범위하게 소실될 수 있고 이는 단백뇨와 관련될 수 있다. Mesangium은 세포와 matrix의 증가를 보인다.

Grading

Lee (1982), Haas (1997) 등 여러 등급 평가 방법이 제안되었는데, 최근에는 Oxford classification이 널리 사용되고 있다. Oxford classification은 아래 표의 내용으로 구성되어 있다. (Kidney International 2017; 91: 1014-21에서 인용)
  • Henoch-Schönlein purpura nephritis
HSPN은 신장에서는 IgAN과 동일한 병리소견을 보이지만 자반증과 같은 신장 외 침범 증상을 보이는 질환이다. 따라서 임상정보가 없는 상태에서 신장조직검사만으로는 IgAN과 HSPN을 감별할 수 없다. 병리소견은 IgAN과 완전히 동일한데, crescent 등 심한 병변이 상대적으로 더 흔하게 관찰된다.

Grading

IgAN에 비해 crescent가 더 흔하게 관찰되는 경향이 있고 이전에는 IgAN과 HSPN의 발병기전이동일하다는 인식이 없었으므로 독립적인 분류체계가 개발되었다. 가장 흔히 사용되는 것은 ISKDC 분류법이다.

ISKDCC: class I~VI

class I(minimal alteration), II(pure mesangial proliferation), III(mesangial proliferation with <50% crescent), IV(mesangial proliferation with 50-75% crescent), V(mesangial proliferation with >75% crescent) and VI(MP-like GN)
  • 참고문헌
⦁ Michael B. Stokes, Glen S. Markowitz, and Vivette D. D'Agati. Glomerular disease associated primarily with asymptomatic or gross hematuria. in Silva’s diagnostic renal pathology, 2nd ed. 2017. 140-171
⦁ 대한병리학회. 병리학 고문사. 제8판, 2017, 725-734
⦁ Robert B. Colvin, Anthony chang. IgA-related glomerulonephritis. in Diagnostic Pathology: Kidney Diseases, 2nd ed. 2016. 128-147
  • VIRTUAL SLIDE
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