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  • 6. Crescentic glomerulonephritis
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김용진, 경북대학교 의과대학 병리학교실
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한만훈, 경북대학교 의과대학 병리학교실
  • 도입
급진행사구체신염(Rapidly progressive glomerulonephritis) 혹은 초승달사구체신염(Crescentic glomerulonephritis)은 급격한 사구체 손상으로 심한 핍뇨와 신장염증후군(nephritic syndrome)의 소견을 보이는 증후군을 말한다. 치료하지 않는 경우, 수주 혹은 수개월 내에 사망에 이르게 될 수도 있다. 가장 특징적인 조직학적 소견은 적어도 50% 이상의 사구체에서 보우만강 내에 초승달을 형성하는 것이다. 초승달은 주로 벽측 상피 세포의 증식으로 이루어져 있으며, 단핵구 및 대식세포의 침윤이 동반될 수 있다.
  • 초승달사구체신염, 면역학적 발병기전에 따라 3가지로 구분

제 I형

항사구체기저막 항체(anti-GBM antibody)에 의한 손상으로 발생하는 항사구체기저막 초승달사구체신염(anti-GBM crescentic glomerulonephritis)이다. 면역형광염색에서 사구체 기저막을 따라 IgG, C3의 선상 침착을 특징으로 한다. 항사구체기저막 항체는 collagen type IV의 α3 chain 내의 noncollagenous-1(NC1)에 결합하여 신부전을 유발하며, 폐포기저막과도 교차반응할 수 있어 폐포 출혈을 유발한다 (Goodpasture syndrome). 따라서 혈장분리교환술이 치료에 도움이 된다. 유발인자는 명확하지 않으나 바이러스, 탄화수소용매, 흡연 등이 관련이 있고, 유전적 소인(HLA subtype)과의 관련성 또한 알려져 있어 자가면역질환과 관련이 있다.

제 II형

루푸스신염, IgA 신병증, 헤노호-쉔라헨 자반증과 같은 면역복합체 침착으로 발생한 사구체질환의 합병증으로 초승달사구체신염이 발생한 경우이다. 면역형광염색에서 과립상의 면역복합체의 침착을 확인할 수 있다. 혈장분리교환술은 별로 도움이 되지 않으며, 원인 사구체질환의 치료가 필요하다.

제 III형

항사구체기저막 항체 및 면역복합체 침착이 거의 관찰되지 않는 불충분면역성 초승달사구체신염(pauci-immune crescentic glomerulonephritis) 이다. 대부분의 경우 항호중구 세포질 항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)가 관찰된다. ANCA가 호중구를 활성화시키고 호중구가 혈관내피세포의 손상을 야기하여 신부전을 야기한다. ANCA는 육아종증 다발혈관염, 현미경적 다발혈관염과 같은 전신 혈관염과 관련이 있어, 이러한 혈관염의 한 형태로 나타날 수 있다. 하지만 대부분은 전신 혈관염과의 관련이 없이 신장에 국한되어 발생하는 특발성인 경우가 많다. 외국에서는 제III형이 절반 이상으로 대다수를 차지하고, 이중 90% 이상은 ANCA와 관련을 보였다. 그리고 제I형은 15%정도의 비율을 차지하나 국내에서는 제I형은 훨씬 낮은 빈도를 보이고 제II형과 제III형은 비슷한 정도의 발생빈도를 보였다. 제III형은 흔히 60세 이상 노인층에 주로 발생하고, 제II형은 20세 이하 소아, 청년기에 주로 발생하였다.
  • 병리소견

LM

급진행사구체신염의 가장 특징적인 소견은, 적어도 50% 이상의 사구체의 보우만공간 내에서의 초승달 형성이다. 초승달은 보우만 내강을 부분적 혹은 완전히 채우는 2층 이상의 세포 증식을 의미한다. 사구체 기저막이 손상되면 혈액내의 섬유소, 사이토카인, 전응고인자가 누출되고 이들의 자극에 의해 벽측 상피세포의 증식이 일어난다. 또한 단핵구 및 대식세포가 사구체 내강으로 이동하면서 초승달 형성에 합해진다. 초승달 형성은 점차 보우만 내강을 막아 사구체 허탈을 유발한다. 초기의 초승달은 주로 세포로 구성되어 있으나 후기에는 세포는 거의 없이 섬유화 된다.
제I형 및 제III형에서는 섬유소성 괴사가 흔히 동반되며 괴사 부위에는 사구체 기저막의 파열이 관찰된다. 사구체 모세혈관벽은 비교적 정상적인 두께를 보이고, 최소한의 세포과다성(hypercellularity)을 보이며 부분적인 보우만 강의 파열이 종종 관찰된다. 보우만 강이 파열되면 사구체 주위 간질에 대식세포, 단핵구, 중성구, 림프구와 같은 다양한 염증세포 침윤이 동반된다. 위와 같이 제I형 및 제III형의 광학현미경 소견은 유사하나 약간의 차이를 보인다. 제III형에서는 활동적 괴사성 혹은 만성적인 병변이 모두 함께 섞여서 나타나는 경향이 있으나 제I형에서는 시간적으로 비교적 비슷한 정도의 병변이 관찰되는 경향을 보인다. 그리고 간질내 소혈관의 혈관염은 제I형에서는 관찰되지 않는다. 제II형에서는 제I형 혹은 제III형과는 달리 섬유소성 괴사는 관찰되지 않거나 최소한의 정도로만 관찰된다. 사구체 모세혈관벽이 두꺼워지고 현저한 세포과다성의 소견을 종종 보이나 보우만 낭의 파열은 거의 관찰되지 않는다.

IF

제I형은 주로 IgG 및 C3이 사구체 기저막을 따라 선상으로 침착하며, 제II형에서는 원인 질환에 따라 면역복합체가 과립상으로 침착한다. 제III형에서는 면역복합체 침착이 거의 관찰되지 않는다.

EM

제I형 및 제III형에서는 면역복합체의 침착이 관찰되지 않고, 제II형에서는 원인 질환에 따라 다양한 위치에 면역복합체의 침윤이 관찰된다. 타입에 관계없이 사구체 기저막의 손상이 관찰될 수 있다.
    • - 참고문헌
      1. Kumar, Vinay, et al. Robbins and Cotran pathologic basis of disease, 9th ed. 2014. 912-914
      2. Jennette, J. Charles, et al. Heptinstall's Pathology of the Kidney, 7th ed. 2014. 657-714
      3. 대한병리학회. 병리학, 고문사. 제8판, 2017, 718-719
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