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  • 11. TMA, HUS, aHUS
정민선, 연세대학교 병리학교실
  • 도입
Thrombotic microangiopathy (TMA)는 임상적으로 microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), thrombocytopenia, organ injury를 특징으로 하는질병군임. 기전으로는 혈관내피세포 손상이 발생하고 혈소판 활성화와, 소모성 응고로 인해 허혈성 장기 손상이 발생함. 신장 침범이 가장 흔하며 MAHA 혹은 thrombocytopenia없이 신장에만 국한된 TMA도 드물지 않음.
  • 분류
TMA를 초래하는 원인에 따라 분류할 수 있으나 각 원인 기전이 완전히 독립적이지는 않고 중복되어 발생하는 경우도 흔함. 대표적으로는 ADAMTS13의 부족으로 발생하는thrombotic thrombocytopenic pupura (TTP)가 있으며, 이외에 shiga toxin-producing E. coli (STEC), streptococcus pneumonia등 감염 등으로 인한 hemolytic uremic syndrome (HUS)과 보체의 alternative pathway이상으로 발생하는 다양한 경우를 통틀어 atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS)로 분류하고 있음. 따라서 선천성 유전자 이상, 감염, 응고 이상, 대사 이상, 임신, 약물, 이식, 암, 자가면역성질환, 고혈압성 응급증 등 매우 다양한 원인으로 발생할 수 있음.
  • 형태학적 소견

1. LM

Glomerulus: 급성기에는 endothelial swelling, endotheliosis, mesangiolysis, capillary wall thickening를 보이며 전형적인 thrombus는 있을 수도 있으나 없는 경우도 흔함. 깨진 적혈구 (fragmented RBC)가 동반되는 경우도 있음. 만성기에는 GBM duplication을 보일 수 있으며 glomerulosclerosis로 진행함. Blood vessel: 사구체의 vascular pole주변 arteriole이 침범되는 경우가 흔하고 endothelial swelling, thrombotic occlusion을 보일 수 있으며, downstream glomerulus는 허혈성 변화를 보일 수 있음. 만성기에 접어들면 intimal fibrosis로 내강이 좁아지며 심한 경우 onion-skin형태를 보일 수도 있음. Tubulointerstitium: 급성기에는 acute tubular injury가 흔하며 만성기에는 tubular atrophy/interstitial fibrosis를 보임.

2. IF

사구체에 C3, IgM이 비특이적으로 염색될 수 있으나 TMA자체로는 immune complex deposit은 없음. Thrombus에는 fibrinogen이 염색될 수 있음.

3. EM

급성기에는 endothelial swelling과 fenestration의 소실, subendothelial widening을 보이며 사구체 내에 갇힌 schistocyte나 fibrin tactoid를 보이는 경우도 있음. Podocyte foot process effacement를 동반하는 경우가 흔함. 만성기에는 mesangial interposition, GBM duplication을 보일 수 있음.
  • 사진 1.

<DDKT환자의 pod 15일 생검>

Glomerulus와 vascular pole, 주변 arteriole내부를 채우는 thrombus가 관찰됨 (arrows). Glomerular capillary내부에RBC fragment가다수 관찰됨 (arrowheads, HE). CD61 면역조직화학염색 양성인 platelet aggregate가 arteriole과 glomerulus에서 다량 관찰됨. 사구체와 주위 실질은 허혈성 변화를 동반하고 있음.
  • 사진 2.

<Donor-specific antibody (DSA) 양성인 LDKT환자의 pod 7개월 생검>

사구체는 전반적으로 glomerulitis를 보이고 있으며 하단 부위에는 mesangiolysis를 보이고 있음 (arrows, PAS and PAMS). 그 부위를 중심으로 endothelial swelling과 (arrowhead, PAMS), glomerular capillary내부에 RBC fragment가 관찰됨 (arrowhead, HE). 전자현미경에서 glomerular capillary loop의 subendothelial widening (↔)및 neo-GBM formation (?)을 보이고 있음. DSA양성 신이식 환자에서 TMA는classical pathway activation에 의한 것으로 이해됨.
  • 사진 3.

<Antiphospholipid syndrome환자의 생검>

Arteriole은 thrombotic obliteration을 보이며 (arrow), endothelial swelling 과 소량의 fibrinoid material을 함유하고 있음 (arrowheads). 전반적으로 tubulointerstitial nephritis 소견을 보임.
    • 참고문헌
      Renal Thrombotic Microangiopathy: A Review. Am J Kidney Dis. 81(5):591-605
      Haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2022; 400: 1722?40
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