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  • 3. Membranous nephropathy
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문아림, 순천향대학교 의과대학 병리학교실
  • 도입
막성신장병(membranous nephropathy, MN)은 저자마다 사용하는 병명이 조금씩 다르다. Membranous glomerulonephritis (막사구체신염, MGN)이라는 용어가 가장 흔히 알려졌다. 아래 설명하겠지만 이 병은 원칙적으로 사구체에서 intracapillary inflammation을 동반하지 않기 때문에 glomerulonephritis라는 용어를 사용하는 것이 부당하다고 생각하는 사람들은 membranous glomerulopathy 또는 membranous nephropathy라는 용어를 사용한다. 이 자료의 저자 역시 이 취지에 동의하기 때문에 여기서는 막성신장병, MN으로 통일해 기술하겠다.
  • 사구체기저막(glomerular basement membrane, GBM)
이름이 가르쳐주는 바와 같이 막, 즉 사구체기저막(GBM)이 두꺼워지고 기타 세포성분의 밀도에는 변화가 없다. 이런 변화를 일으킬 수 있는 immune complex 침착 위치는 subepithelial space, 즉 GBM의 바깥쪽이자 podocyte의 밑 공간이다. 그 이유는 제1장에 자세히 기술하였다. MN과 막증식성사구체신염(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN)의 이름이 비슷하여 혼동하는 경우가 있는데 진단명에 ‘증식’과 ‘염증’이 없다는 것을 눈 여겨 보아야 한다. 다시 한 번 말하지만 MN에서는 세포의 증식이 거의 없으며 염증 또한 거의 없다.
  • 병인
MN은 성인 신증후군의 흔한 원인이다. MN은 일차성과 이차성으로 나눌 수 있는데 다른 전신성질환이나 여러가지 다양한 원인인자들과 연관되어 발생하는 MN을 secondary MN이라고 한다. 일차성과 이차성 MN의 구분이 중요한 이유는 이차성인 경우 감염, 악성종양, 약물 등에 대한 추가적인 정밀검사가 필요하기 때문이다. 일차성 MN의 병인은 podocyte에 대한 autoantigen이 생성되어 in situ glomerular immune complex를 형성하는 것이다. 이 autoantigen은 현재까지 5종류 정도 밝혀졌는데 그 중에 가장 많은 비율을 차지하는 것이 phospholipase A2 receptor 1 (PLA2R1)에 대한 것으로 약 70-80%를 차지한다. 사구체질환에서 세포의 증식은 주로 mesangial or endocapillary proliferation인데 MN은 GBM의 바깥쪽 subepithelial space에 생기는 변화이므로 원칙적으로 증식이 생기지 않는다. 단, secondary MN의 경우 immune complex 침착 위치가 상대적으로 비특이적이기 때문에 mesangium 등에도 침착이 일어날 수 있고 이 때는 해당부위의 세포가 증식할 수 있다.
  • 병리소견

LM

사구체기저막(GBM)이 비교적 일정하게 전반적으로 두꺼워진다. 사실 사구체를 자주 보는 사람이 아니면 GBM 이 두꺼워졌음을 판단하기란 쉽지 않다. 이 때 가장 필수적인 염색이 methanamine silver 염색이다. 이는 은 염색이 사구체기저막(GBM)을 가장 잘 보이게 하기 때문이다. 진행을 한 막성신장병의 경우 침착물 사이에 기저막 물질이 쌓이게 되고 은염색에서는 기저막은 염색이 되지만 침착물은 염색이 되지 않으므로 검은색으로 염색된 기저막이 못 또는 spike처럼 사구체모세혈관의 바깥쪽으로 돌출되어 보이게 된다. 그러나 이 역시도 초기질환 또는 경한 정도의 질환에서는 관찰하기 어려운 경우가 많고 경험적으로 이보다 도움이 되는 소견은 GBM이 비스듬이 잘린 경우 GBM내에 염색되지 않은(nonargyrophilic) 침착물이 공기방울처럼 구멍 또는 공포(holes or vacuoles)의 형태로 관찰이 되는 것이다. 메산지움의 증식은 primary MN에서 보일 수는 있으나 일반적인 소견은 아니다. Endocapillary proliferation이나 GBM duplication이 보인다면 primary MN의 진단에 합당하지 않다.

IF

Immunoglobulin과 complement가 과립상 침착물로 막을 따라 침착된다. IgG가 대부분이며 C3 (85%)도 자주 발현된다. IgM (47%), IgA(16%), C1q(23%)도 발현이 될 수 있으나 보통은 강도가 1+ 이하이다. 만약에 이들 항체들의 발현이 강하다면 lupus nephritis 등의 질환을 감별해야 한다. 이 중 단일 항체로 가장 감별에 좋은 항체는 C1q인데 2+이상 강양성으로 발현될 확률이 MN에서는 11%, membranous lupus nephritis에서는 67%로 보고되어 있다. Primary와 secondary를 감별하기 위해 IgG subclass 면역형광염색을 시행하기도 한다. IgG subclass는 IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 4종류로 구성되어 있다. 이 중 IgG4에 dominant한 소견이 primary MN에 합당한 소견이다. 이는 IgG4가 PLA2R1 항원에 상보적인 역할을 하기 때문이다. 면역조직화학염색의 방법으로 PLA2R1을 염색하는 방법도 있으며 이 항체의 발현은 primary MN을 강력히 시사하는 소견이다.

EM

GBM과 podocyte 사이에 immune complex가 불규칙하고 과밀하게 침착되어 두꺼워지는 것을 볼 수 있다. Podocyte foot proess 역시 광범위한 손상을 입는다. Mesangial immune complex deposit은 primary MN에서는 일반적이지 않은 소견이며 secondary MN을 더욱 시사하는 소견이다.
  • VIRTUAL SLIDE
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chapter03/SS19-26252 P-M.mrxs.dzi

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chapter03/SS19-26252 PAS.mrxs.dzi

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